慢性乙型肝炎如何治疗

  慢性乙型肝炎的治疗原则：强调三分治疗，七分调养。要有战胜疾病的信心和意志，精神要愉快，生活要有规律，注意合理安排饮食。除出现黄疸或转氨酶明显身高时要卧床休息外，一般症状不多，转氨酶轻度升高时因适当活动，注意劳逸结合。
  药物治疗如下：
   慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治疗方法，鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力、受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系，故应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗，可能起一定作用。
    １．抗病毒药物 对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物有干扰素（interferon、IＦＮ）、阿糖腺苷（Ａra-Ａ、vidarabine）、一磷酸阿糖腺苷（Ａra-ＡＭＰ）、阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir）、磷甲酸钠（foscarneｔ）、叠氮脱氧胸腺嘧啶核苷（ＡＥＴ）、右旋儿茶素（cyanidaｎol-３）、利已韦林（三氮唑核苷、ribavirin）及干扰素诱导剂——聚胞嘧啶核苷酸（简称聚肌胞，即ｐolyl∶Ｃ）等。其中以干扰素和阿糖腺苷、干扰素和无环鸟苷联合应用，激素与重组α干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效。
    干扰素（ＩＦＮ）有 α-ＩＦＮ、β -IＦＮ和 γ-IＦＮ三种，分别由人体白细胞、纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生，以 -干扰素作用最强。其作用机理在于阻断病毒繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，而是与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白质即抗病毒蛋白（ＡＶP），后者可抑制病毒mＲＮＡ信息的传递，从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖。干扰素在病毒感染的细胞中
    还能透导蛋白激酶及２＇5＇寡腺苷合成酶（２＇5＇ＡS）的产生，然后２＇５＇ＡＳ激活一个内源性核酸内切酶降解病毒ＲＮＡ，同时蛋白激酶能灭活核糖体合成所必需的酶，从而使蛋白合成减少，病毒生长受到阻抑。干扰素对Ｂ细胞的功能，在一定条件下起抑制或增进作用，如干扰素浓度高时有明显抑制抗体反应，临床应用大剂量ＩＦＮ-α治疗慢性病毒性肝炎，可使血清IｇＧ、IｇＭ异常升高者得到改善或恢复，其作用亦系干扰素抑制Ｂ细胞的作用，使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到缓解所致。干扰素对效应细胞的作用，它可以增加组织相容抗原-Ｉ（ＨＬＡ-1）的表达，这些抗原对杀伤性Ｔ细胞识别靶细胞是十分重要。此外还证实 -干扰素有增加白细胞介素-2（ＩＬ-2）受体作用，而ＩＬ-２又可增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生γ-IＦＮ，故IL-２-与γ-IFＮ在功能上有密切联系和协调作用。
    应用干扰素治疗慢性乙型肝炎目的是清除体内ＨＢＶ-ＤＮＡ及ＨBeＡｇ，并诱导血清中ＨＢｅＡｇ转化为抗-ＨBe，肝细胞核内ＨBcAg使其消失，肝脏组织学病变改善及ＡＬＴ恢复正常。干扰素治疗慢性乙肝的疗效从３０％～６０％不等。通过近几年来作者应用干扰素的经验，选择以下情况的慢性乙肝病人应用干扰素治疗有较好的治疗反应：即①治疗前血清ＡＬＴ或ＡSＴ有反复波动或酶的活力有持续升高者；②治疗前血清ＨBeＡｇ的Ｐ／Ｎ值异常而偏低（Ｐ／Ｎ５-８）或ＨＢＶ-ＤＮＡ水平低（＜１００pｇ／ml）者；③有明确急性发病史，病情较短者；④应用干扰素剂量宜大（３００万～６００万单位，隔日皮下或肌肉注射１次，即３～６Ｍｕ／隔日，疗程宜长，一般６～１２个月为一疗程；⑤肝脏病理有活动性炎症病变（如有碎屑样坏死）者疗效佳；⑥无重叠感染者（如丙型肝炎、丁型肝炎等）；⑦无ＨＩＶ感染或免疫抑制治疗者；⑧肝组织内含铁量低者；
    ⑨治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者；⑩女性患者疗效比男性为佳。本院自１９８８～１９９３年应用 -干扰素治疗４３例慢性乙型肝炎，干扰素用量３Ｍu/d×２周，继之３Ｍｕ/qoｄ×１４周，共治１０例，干扰素用量为１Ｍｕ～１．５Ｍｕ/d×１６周，共治１５例，０．２５Ｍｕ～０．５Ｍｕ/d×１６周，共治１０例，用量０．０１５Ｍｕ～０．０３Ｍｕ/d×１６周，共治８例，均为肌肉注射，结果：３Ｍｕ组的１０例中有５例（５０％）ＨBeＡｇ阴转，１Ｍｕ～１．５Ｍｕ组的１５例慢性乙肝中有４例（２６．６％）ＨＢeAｇ阴转，而应用小剂量（＜０．５Ｍu）干扰素的１８例无１例ＨＢＶＭ阴转。本院又于１９９０年起用a1ｂ基因工程干扰素（国产，现名赛若金）治疗２０例慢性乙型活动性肝炎（ＣＡＨＢ）患者，剂量为４Ｍｕ/d（１６例、６Ｍu/d及２Ｍｕ/d各２例，２个月为一疗程。结果ＨＢｅＡｇ的阴转率为５５．０％（１1/２０），１１例ＨＢｅＡｇ阴转患者中，同时抗-ＨＢｅ阳转者为６例（５４．５％）。对照组１４例CＡＨＢ患的血清ＨBeＡｇ及抗-HBe治后均无变化。
    干扰素对慢性乙肝的疗效较已肯定，近期Ｍau-racher综合文献应用a2b干扰素治疗４４０例慢性乙肝的结果，治后ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶ-ＤＮＡ及ＨＢｓＡｇ的阴转率分别为５１％～６６．４９％、４９％～７２％及２．５％，抗ＨＢｅ阳转率为４４％～６２％。治后３～６月，肝组织学改善占２４％～６０％。
    a-干扰素对慢性丙型肝炎的治疗，综合１８篇有关文献表明，在不同剂量和用药时间长短以及病情或病毒基因的差异与干扰素的疗效有很大区别。在丙型肝炎中，大多数早期的研究均以肝功能ＡＬＴ、ＡＳＴ水平的变化判定治疗的效果。对a-干扰素治疗有反应的病人，常表现治程中ＡＬＴ、ＡＳＴ活力有明显下降，能完全复常者可达５０％以上。但当停药后ＡＬＴ又异常者亦有５０％。从大多数临床资料观察a-干扰素应用剂量在３Ｍu以上，疗程在6～１２个月的一些病人ＡＬＴ持续在正常范围者占多数，若测定血清ＨCＶ-ＲＮＡ由阳性转为阴性者，则能确定临床基本治愈。ＨCＶ-ＲＮＡ定量测定是预测a-干扰素治疗疗效，调整剂量及决定疗程的可靠指标。与a-干扰素治疗疗效有关因素有以下几方面：①病程短，早期用a-干扰素治疗者；②ＨCＶ-ＲＮＡ水平低者；③应用a-干扰素剂量大（４．５Ｍｕ～６Ｍu或１０Ｍｕ/d～qoｄ）治疗疗程＞６个月，长者可达１年或更长；④ＨＣＶ基因Ⅲ的病人；⑤用药后AＬＴ在２个月后能持续正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的疗效。
    阿昔洛韦（无环鸟苷）在细胞内能转变为具有抗病毒活性的三磷酸无环鸟苷，后者具有抑制病毒ＤＮＡ多聚酶和中止病毒ＤＮＡ链延伸的作用。无环鸟苷对病毒DＮA多聚酶的抑制作用，比对宿主细胞ＤＮＡ多聚酶的抑制作用强１０～３０倍，约３０００倍的抑制病毒增殖浓度才能抑制宿主细胞的生长，故其对机体毒性极低。阿糖腺苷对慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除ＨＢＶ复制标志的效果约２０％（１６／８０），无环鸟苷对抑制血清ＨＢＶ有效率约２６．６％（４／１５）；而以上药物分别与干扰素联合治疗时可提高疗效。１９８１年Scullard等对１６例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用ＩＦＮＡra-Ａ联合疗法，治后ＨBeＡｇ转阴者４３．７％（７／１６）。１９８７年Ｍan等采用ＩＦＮ与脱氧无环鸟苷联合治疗1８例慢乙肝患者，治后ＨＢｅＡｇ转阴者３８．９％（７／１８）。此外，激素与抗病毒药先后应用，对慢乙肝患者ＨＢeＡｇ转阴等有较好作用。Ｙokosｕka等对２９例ＨＢｅＡｇ阳性的慢性肝炎患者分３组治疗，第１组９例先用强的松龙，每日４０mｇ，连用４周，隔１～２周继用Ａｒa-Ａ，剂量为每日５～１０mｇ/kｇ静注，持续４～８周。治后ＨＢｅＡｇ转阴者６例（６７％），ＤＮＡ多聚酶活性消失者７例（７８％）。第２组１０例单用阿糖腺苷，剂量为每日５～１０mg/kg，４～８周为１疗程，治疗后ＨＢｅＡｇ转阴者1例（１０％）、ＤＮＡ多聚酶活力消失者６例（６０％）。第３组１０例为对照（未用激素或Ａra-Ａ），ＨＢeＡg转阴者２例（２０％），ＤＮＡ多聚酶活性消失者２例（２０％）。近年来文献报道激素与重组a干扰素（基因工程制备的干扰素）先后治疗慢乙肝患者能提高疗效。１９８８年韩国召开亚太地区干扰素会议，综合日本、香港、台湾报道２１５例慢乙肝患者中，应用激素与重组a-２ｂ干扰素（ＩＮＴＲＯＮ-Ａ）先后投药的疗法，结果ＨＢｅＡｇ阴转率为７６．０％、ＨＢＶ-ＤＮＡ阴转率８０％，抗-ＨBe阳转率２４．６％，ＡＬＴ恢复正常８２．３％。１９８９年我院等应用激素与ＩＮＴＲＯＮ-Ａ先后疗法，治疗９例慢乙肝患者，结果ＨＢeＡg转阴为７／９例，同时抗-ＨＢｅ阳转为５／９例。药物使用方法为：先予强的松龙治疗４周（４0mg/ｄ×1４天，继以２０mg/d×１４天），然后撤除强的松龙，间歇１周后再予ＩＮＴＲOＮ-Ａ治疗。剂量为２．５×１０6～５×１０６ＩＵ，每日肌注１次，连续２周，第３周开始，同一剂量１周３次，共１４周。药物副作用有发热、全身酸痛、白细胞减低等，停药后即消失。
    干扰素诱导剂—聚肌胞对清除ＨBeＡｇ和降低ＤＮＡ多聚酶活性似有一定疗效。本品与Ａra-Ａ联合治疗慢乙肝患者可巩固疗效，我院曾报道应用Ａra-Ａ４周疗法之后，给予聚肌胞，隔日肌注４mg，连续３个月，与对照组相比，ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶ-ＤＮＡ和ＤＮＡ多聚酶阴转率有明显差异。
    ２．免疫调节剂
    （１）免疫抑制疗法：常用药物有肾上腺皮质激素（强的松、强的松龙、地塞米松、琥珀酰氢可的松等）、强力新、秋水仙碱、硫唑嘌呤等。激素治疗病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应，可使胸腺萎缩、破坏，从而减少淋巴细胞的生成。激素可增加肝糖原，促使肌肉和骨骼的蛋白质分解，相反，在肝内可促使肝细胞合成蛋白质。文献报道小剂量激素能促进机体巨噬细胞吞噬作用，中、大剂量激素有抑制细胞的吞噬功能，故病人长期使用激素易发生继发感染。激素有保护肝细胞的溶酶体膜和线粒体的作用，并能促进毛细胆管内胆汁的排泄，故而有退黄利胆作用。但本品有抑制抗体产生，招致形成肝炎病毒携带状态的可能，故应严格掌握适应证。慢性活动性肝炎（慢活肝）应用激素的指征为：①病情反复波动，伴有肝外自身免疫状态的症状和体征，如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎、慢性溃疡性结肠炎、桥本氏甲状腺炎、脉管炎、皮肌炎等；②肝功能异常，如血清球蛋白明显增高、Ａ／Ｇ倒置、转氨酶反复异常，且ＡＳＴ∶ＡＬＴ＞０．５∶１，并伴黄疸经其他治疗无效者；③免疫球蛋白明显增高、类风湿因子（ＲＦ）和自身抗体（如平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗胆管抗体、抗枯否氏细胞抗体、抗心肌抗体、抗-ＬSＰ和抗-ＬＭＡ等）持续阳性者；④ＨＢＶ标志以阴性为宜；⑤无激素治疗禁忌证（如高血压、糖尿病、溃疡病、高脂血症等）者；⑥慢性淤胆型肝炎等。采用激素治疗慢性活动性肝炎各学者意见尚未完全一致，宜根据患者的临床特点、实验室检查以及病理与免疫学指标等作出决定。若能严格掌握指征，则可能取得一定效果。
    强力新（Ｍｉnoｐｈagen-Ｃ）为一种类皮质激素的新制剂，主要成分为甘草酸。日本铃木宏等应用本品治疗慢性肝炎６７例，临床疗效达６８．６％（４６／６７），对照组6６例中仅１７例有效（２５．７％）。国内汪俊韬等应用强力新治疗２５例慢性肝炎，同期内以安慰剂治疗２３例慢活肝，并以双盲法对照，证实强力新组在用药后２～４周时的降酶（ＡＬＴ）作用显著优于对照组，但最终疗效与对照组相比，无显著差异。本院曾用国产强力新（强力宁）注射液并以双盲对照法治疗慢性肝炎３４例，证实本药对慢性肝炎的临床疗效为８２．４％（２８／３４），对肝功能ＡＬＴ及ＡＳＴ异常者降酶有效率分别为８２．４％及６２．９％。吴唯一等报道用强力宁治疗１０４例慢性肝炎，显效５３例，有效３８例，无效１３例，总有效率８７．５％，降酶（ＡＬＴ）效果取决于强力宁剂量，常用剂量为１６０～２４０mｇ加于１０％葡萄糖２５０～５００ml静脉
    滴注，每日１次，１～２个月为一疗程。在鼠的动物实验中，强力新能诱导动物体内干扰素的产生。熊田博光等报道８例ＨＢｅＡｇ阳性慢活肝患者，用强力新治疗后有６例转阴，其中３例产生e抗体。本院对１０例慢活肝应用强力新治疗前后分别测定患者血清中干扰素滴度，结果未证实本品有诱导病人体内产生干扰素的作用。文献报道强力新除有类激素作用外，并可降低胆固醇、抗过敏和阻止抗原抗体复合物的形成。有关强力新治疗慢性肝炎的作用机理目前尚未十分清楚，其远期疗效亦有待进一步观察。
    秋水仙碱（colchicine）为治疗痛风药物，近年来少数学者用以治疗慢活肝和肝硬化，获得一定疗效。１９７３年Ｋojkinｄ等指出本品具有抑制肝脏纤维化的作用。Ｓhek等证实秋水仙碱能杀伤抑制性Ｔ细胞（Ｔs），从而消除Ｔs对抗体形成的抑制作用。周明行等报道，应用秋水仙碱治疗１２例慢活肝患者，治后显效，有效者分别为５例和３例，有效率为６６．７％（８／１２）。动物实验证实，秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用。临床治疗剂量为每次0．５mg，每日服２次，３个月为一疗程。本品的副作用为可使白细胞及血小板减少。
    （２）免疫促进剂：慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下，致使肝炎病毒在体内持续存在，通过免疫反应产生肝细胞坏死。如能使机体细胞免疫功能恢复，病毒有可能得以清除，从而使疾病恢复。试用的药物有免疫核糖核酸、胸腺肽、猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖及白细胞介素-Ⅱ等。免疫核糖核酸系从ＨBsＡｇ免疫的动物脾及淋巴结提取而得，具有免疫生物活性。文献报道１８例慢性乙型肝炎患者，经本品治疗后，有７例ＨＢeＡｇ转阴，而对照组１５例中，仅１例ＨBeＡｇ转阴。本院用免疫核糖核酸治疗９例慢活肝患者，结果４例ＨBeＡｇ转阴，其中２例产生e抗体。用法：每周２次，每次皮下注射２ml，两个月为一疗程。用药期间未见不良反应。胸腺肽在体外能促进Ｔ细胞的成熟分化，系从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子，临床治疗慢性乙型肝炎患者似有免疫增强作用。用法：每周２次，每次肌注４mg，２～３个月为一疗程。治程中少数患者转氨酶可暂时上升，但不影响治疗。猪苓多糖为中药猪苓中提取的有效成分，实验证明有减轻肝损伤及促进肝脏再生的作用。文献报道１５０例慢性乙型肝炎中，用药后有６０例ＨＢｅＡｇ转阴，而对照组３６例中仅１例ＨＢｅＡｇ转阴。用法：每日１次，每次２０～４０mｇ作深部肌注，连续２０天，休息１０天，３个月为一疗程。应用本品无明显副作用。香菇菌多糖是从香菇菌深层培养的菌丝体和发酵液中得到的多糖体，国内几家医院临床试用，对慢性乙型肝炎的有效率为５２．８％，比对照组３６．８％略佳。但ＨＢＶ标志转阴率仅１７％。用法：每日２次，每次口服５片（每片含２mｇ），２～３个月为一疗程。云芝胞内多糖为杂色云芝菌发酵菌丝提出的一种葡聚糖，在动物体内可诱生干扰素，能促进吞噬功能，对实验性四氯化碳引起的肝损害有保护作用。穆国尧等报道用云芝胞内多糖治疗慢性乙型肝炎４７例，ＨＢsＡｇ转阴或滴度下降者１２例，病人非特异性免疫功能有所增强。用法：每日３次，每次口服１克，连续３个月。白细胞介素-Ⅱ（IＬ-Ⅱ）治疗慢性乙型肝炎国外已有报道，在乙型慢活肝时，Ｔ淋巴细胞产生白细胞介素-Ⅱ低下，以外源性基因重组的ＩＬ-Ⅱ治疗，可使ＨＢＶ复制标志转阴，DＮＡ多聚酶活力亦降低，国内亦已在试用中。对慢性乙型肝炎的治疗剂量为每周２次，每次１０００单位，２～３个月为一疗程。
    ３．改善肝细胞功能的药物 慢性肝炎患者可适量补充多种维生素（复合维生素Ｂ、B1、Ｃ、Ｋ等），以促进消化功能、提高食欲，对促进肝细胞的修复有一定作用。１、６-二磷酸果糖（ＦＤＰ）为高能量细胞促进剂，它与肝细胞膜表面接触后，产生二磷酸果糖激酶，后者能促进细胞内ＡＴＰ合成增加，使细胞的钠泵作用加强，有利于细胞内外钾、钠离子的交换，从而使肝细胞混浊肿胀、水肿样病变得以修复，肝细胞功能亦随之恢复。用法：每日１次，每次５～１０克加于５％葡萄糖液或缓冲液１００ml内静脉滴注，２周为一疗程。本品适用于病情较重的慢活肝伴有黄疸的病人。阿卡明（aicamin）可改善肝脏的蛋白、脂肪和糖代谢，对降低转氨酶亦有一定作用，剂量为每日３次，每次口服０．1～０．２ｇ，２～３个月为一疗程。
    中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有一定作用。常用者有五味子单体合成剂——联苯双脂、垂盆草、鸡骨草、葫芦素片、水飞蓟（益肝灵）、齐墩果酸片、甘草甜素片、黄芩甙、茵栀黄、青叶胆、螃蜞菊、肝炎灵（山豆根）、苦参片、黄芪、丹参、护肝片等，其中以联苯双脂、精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果最明显，但停药后部分病人的酶值又复升高，以上药物的作用机理尚在深入研究中。
    小柴胡汤在治疗慢性肝炎有一定疗效。甘草可促进细胞免疫，诱生干扰素的作用。在日本小柴胡汤还用于防疫肝癌。乌鸡白风丸对改善肝炎虚弱体质，促进蛋白合成有一定疗效，也可预防肝纤维化作用。   

资料提供：南京市第二医院